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徳島市プレミアム付商品券取扱店申し込みフォームマスコット

取扱店舗登録は終了いたしました。
徳島市プレミアム付商品券の取扱店の申し込みフォームです。登録を希望する事業者については、必ず募集要項をお読みいただき、各項目を入力し、誓約事項に同意した上で、申し込みを行ってください。
  • *項目はすべて必須ですので、入力漏れがないようにしてください。
  • 事業所情報と店舗情報が同じ場合は、店舗情報右端の「申請者住所をコピーする」をご利用ください。
  • フォーム最下部にあるPDF（募集要項）は必ずお読みください。
事業所情報
申請者名（法人の場合代表者名）*
法人名*
住所(郵便番号)*
住所(都道府県)*
住所(都道府県以下)*
申請者電話番号*
申請者FAX
申請者メールアドレス*
申請者メールアドレス(再入力)*
振込方法*
店舗情報
店舗名*
店舗名(フリガナ)*
店舗郵便番号*
店舗住所(都道府県)*
店舗住所(都道府県以下)*
店舗電話番号*
店舗 FAX
店舗担当者*
店舗URL
業種*
主な取り扱い品*
店舗PR（100文字以下）
例） 当店は、〇〇駅から徒歩〇分の〇〇を取扱うお店です。
複数の店舗を追加する
誓約事項
  • 一、商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
  • 二、商品券を使用できない商品に対しては、商品券での支払いを受け付けません。
  • 三、商品券の偽造・悪用・濫用及び再販・再流通・自店換金をいたしません。
  • 四、商品券を紛失・毀損した場合、または盗難があった場合は、全て自己責任とします。
  • 五、商品券の使用期間内（令和元年10月１日～令和2年3月31日）は取扱店として事業に参加します。
  • 六、その他募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。
  • 七、商品券の利用に関し、苦情や紛争が生じ、店側の責めに帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
  • 八、店舗名・住所・電話番号・FAX番号・業種の公表（専用HP、チラシへの掲載）について同意します。
  • 九、商品券の取扱に関し、市から改善要請等があった場合は、それに従います。
  • 十、反社会的勢力（暴力団員等）ではありません。
募集要項

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必ずお読みください！
取扱店舗登録は終了いたしました。
「プレミアム付商品券」を装う「振り込め詐欺」や「個人情報の詐取」にご注意ください
不審な電話やメール等が届いたら、最寄りの警察署（または警察相談専用電話＃9110）まで

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